56岁男人也做阴道镜检查？荒唐骗保行为被揪出来

来源:海峡导报 2015-07-31 07:56 http://www.mnw.cn/ 海峡都市报电子版

　　近日，在湖里一家门诊部，一名56岁的男子骆某，竟然做了一次阴道镜检查！原本以为可以“瞒天过海”，没想到，这个荒唐的骗保行为，很快就被厦门智慧医保信息管理平台的“火眼金睛”给揪了出来。

　　随着医保参保人的增多，各种医保违规行为也越来越多，违规手段更趋隐蔽，医保“保命钱”的监管已成为普遍性难题。2014年4月，厦门市人社局着手打造智慧医保信息管理平台，目前已有72个地市复制使用，成为全国范本。

　　昨天下午，厦门市人社局召开新闻通气会，通报了这一平台的运行情况。

超量购药，半年1万多人次被警示

　　什么是智慧医保信息管理平台？一个简单的例子可以说明。“该患者药品埃索美拉唑镁肠溶片(耐信)剩余44天用量。”近日，厦门市中山医院的朱医生正要为患者陈某刷卡开药，电脑上立即弹出了这么一条“医保智能提示”。

　　在详细询问病史及用药情况后，朱医生告知病人合理用药的原则，拒绝了他的开药请求。经过系统提示和医生提醒后，陈某近期也未再在其它定点医疗机构开药。

　　为了助力医改，去年4月，市人社局引入政府与社会资本合作的PPP模式（公私合营模式），打造智慧医保信息管理平台。今年1月，这一平台的实时提醒系统在三级大医院上线。

　　今年上半年，平台共向医生弹出了168014次事前提醒，其中剩余药量规则（剩余药量超过30天）有效提醒率达到87.9%。也就是说，经过提醒后，有效防范了12818人次已有30天剩余药量，但仍去医疗机构意图超量取药的违规现象发生。

对接全市定点医疗机构，减少乱开药

　　一年来，厦门在国内首次做到将医保信息管理平台在全市所有定点医疗机构全面铺开，与99.06%的医保医生工作站实现无缝对接。

　　目前，全市除了8家门诊部或医务室由于搬迁或改造等原因尚在准备中，智慧医保信息管理平台已和473家医疗机构（含村卫生所）、7138个医生工作站连接，利用大数据监管老百姓的医保“保命钱”。

　　系统跟踪发现，自2015年1月实时提醒系统在三级机构上线以来，全市三级机构乱开药现象趋于减少，总体医保费用增幅同比减小10%，门诊医保费用增幅同比减小16%，门诊人均药品费下降1.71%，门诊重点关注药品费在三级医院减少1561.90万元，同比下降22.40%，人均下降25.98%；与此同时，门诊非正常开药人数比去年同期下降27.33%。

　　不仅实时提醒，在刷卡完成后，平台还会根据预先设定好的审核规则，对所有定点医疗机构的上传数据进行过滤，对门诊及住院单据实现100％逐条审核，筛查出违反规则的违规单据和疑点。

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