厦门医保最高可报50万元 经验做法走在全国前列

　　基本医疗保险城乡一体化、建立覆盖全民的大病保险制度、创新结算方式……厦门医保的一些经验做法走在全国前列。

　　近日，以国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长、人社部原副部长王东进为组长的国家医疗保险评估专家组，来厦调研评估厦门市基本医疗保障体系建设情况。副市长李栋梁会见了王东进一行。评估专家组通过听取汇报和实地考察的方式，全面了解我市多层次全民医保体系建设情况，对厦门医保模式给予充分肯定，认为有不少亮点，有一些经验做法走在全国前列，值得学习借鉴。

　　厦门自1997年启动城镇职工基本医疗保险制度改革之时，就实现了市级统筹和门诊统筹。2007年以来，逐步将城镇居民、未成年人、农村居民和大学生纳入医保范围，实现了城乡统筹，构建了全民医保体系。截至2013年12月，共有296.54万人参保，其中职工192.1万人、城乡居民104.44万人。

亮点1

　　全民医保水平不断提高

　　2008年7月，厦门市委市政府决定将原由卫生部门主管、商业保险公司承办的新型农村合作医疗，移交给人社部门管理和经办。在整合管理体制之后，通过统一筹资标准、统一医保待遇、统一基金管理、统一信息网络这四个“统一”，逐步实现城乡居民基本医疗保险的城乡一体化。其中，统一筹资标准后，包括城镇居民、农村居民、未成年人及大学生在内的所有城乡居民医保目前每人每年筹资标准为500元，其中财政补助标准390元，提前三年完成并超过国家下达的任务。

　　完善居民门诊统筹制度，缩小职工与居民待遇差距。目前城乡居民门诊医疗费报销水平达到50%，2013年将城乡居民医保门诊起付标准从1000元降为700元。在全国首创“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元政策”，参保人员在社区定点医疗机构门诊就医，发生的基本药物费、一般诊疗费和常规检查项目费用，不超过500元部分，由社会统筹医疗基金全额报销，有效减轻慢性病、常见病患者以及困难人群就医购药的医疗费负担。

　　采用复合式的结算方式，推进支付制度改革。厦门医疗费用结算实行总额控制、按服务项目、按服务单元、按病种支付等复合式的结算办法，有效遏制了医疗费用的过快增长。

　　创立健康账户，激活个人账户沉淀资金。在全省率先建立医疗保险健康账户，将原来个人医疗账户只限于支付本人医疗费、体检和购药的功能，进一步扩展到可用于本人及其家庭成员之间的健康综合保障，从原先只“保个人”向“保家庭”的综合保障功能延伸。

　　专家组点评：十八大报告明确提出了健全全民基本医疗保障体系，整合城乡居民基本医疗保险制度，健全社保经办管理体制，让人民获得“更可靠的社会保障”。厦门通过多年的实践，不但出色地完成了医保城乡统筹，构建城乡一体化的全民医保体系，从“人人享有”向“公平享受”医疗保险转变，还创造性地制定了“基层医疗机构门诊就医统筹基金报销500元”及健康账户政策，在增强医保制度的公平性、提升医保质量和效率上走出了具有厦门特色的医保之路。

亮点2

　　大病医保减轻患者负担

　　厦门构建了覆盖本市职工、外来员工和城乡居民的“以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，自付医疗费困难补助为托底”的多层次医保体系，满足了不同人群的缴费水平和医疗需求。三个层次的医疗保险，均根据累计的医疗费用按比例报销，不区分病种，覆盖所有疾病，参保人员无论患小病还是大病，都能获得医疗补偿。

　　建立覆盖全民的大病保险制度，防范因病致贫、因病返贫的风险。自1997年创立了职工大病补充医疗保险之后，2010年又率先建立了城乡居民大病补充医疗保险制度。大病保险由市社保中心作为集体投保人，以参保人员作为被保险人，统一向保险公司投保大病保险，当参保人员发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的费用，职工大病保险赔付95%，最高赔付40万元；城乡居民大病保险赔付80%，最高赔付35万元，加上基本医疗保险最高支付限额10万元，职工医保、城乡居民医保综合保障水平分别达到50万元、45万元，超过全市职工上年度平均工资、城镇居民上年度可支配收入的8倍。

　　建立参保人员自付医疗费困难补助制度，补助对象包括参加基本医疗保险的低保户、残疾人、五保户、“三无”（无劳动能力、无生活来源，无法定抚养、扶养、赡养）人员，月退休金低于1617元以及70周岁以上的老年居民。一个医保年度内，上述人员自付医疗费超过一定额度的，给予50%至70%的补助，最高补助1万元。到目前为止，约有2万名参保人员享受自付医疗费困难补助待遇，共支付补助6000多万元，有效缓解了困难参保人员的医疗费经济负担。

　　专家组点评：厦门构建的多层次医疗保障体系模式，思路清晰，层次分明，体现了公平、健康、可持续发展。