漳州市龙文医保局：筑牢制度强审核多维联动护基金

来源:闽南网 2026-05-28 20:36 http://www.mnw.cn/

　　闽南网5月28日讯（通讯员欧阳雪闽南网记者张恩培）意外伤害医保报销涉及第三方责任认定，是医保基金监管的重点和难点。近年来，漳州市龙文医保部门聚焦外伤审核关键环节，通过建章立制、加强审核、多维发力，构建起全流程、多部门协同的监管体系，切实守护医保基金安全。

　　一、建章立制，夯实制度基础

　　2025年初，龙文医保部门主动强化与公安部门、交警大队的协同，建立起涵盖监管协商、信息共享、联络员制度及行刑衔接机制在内的联动工作机制，并依托市、县两级“五位一体”常态化核查比对机制，系统推进外伤核查工作。同时，完善《基本医保意外伤害管理工作规程》，进一步规范并强化意外伤害接诊备案、调查审核、医保结算等环节的全流程管理，形成制度闭环，为医保基金安全运行提供坚实保障。

　　二、加强审核，压实全程责任

　　聚焦意外伤害医保报销审核关键环节，安排专人每月定期前往交警、公安、人社等部门开展信息比对，重点核查外伤报销申请人是否涉及警情记录、住院时间与报警时间是否吻合等关键信息。必要时，组织人员赴现场取证，核实外伤报销条件及是否存在第三方责任，确保每一笔报销合规、准确。2025年截至目前，累计开展意外伤害现场调查1719件。

　　同时，推行“全量数据核查+二次校验”工作机制，对意外伤害报销数据实行全覆盖、多轮次比对，进一步提升审核精准度和风险识别能力。

　　三、多维发力，构建共治格局

　　一是政策宣传，提升知晓度和守法意识。通过设立法制宣传栏、开设医保小课堂、多部门联合举办政策宣讲会等多种形式，广泛宣传意外伤害医保报销政策及欺诈骗保的法律后果，增强参保群众和医疗机构的法律意识和诚信意识。二是以案为鉴，强化警示教育。选取典型违规案例在政府网站、公众号进行发布，深入剖析问题成因与教训，以案说法、以案明纪，形成震慑效应，引导各方自觉遵守医保政策规定。三是同频发力，深化部门协查。2025年以来，通过与公安、交警、人社等部门联动协查，累计核查意外伤害2033人次，其中涉及交通事故或第三方责任事故310起，发出暂缓结算通知书259份，确认拒付76人次，避免医保基金损失681625.98元；及时核查法院移交涉及第三方责任等不应由医保基金支付的线索4条，累计追回医保基金22584.15元。对涉嫌欺诈骗保的违法案件，及时移送司法机关办理。目前，已移送2起，追回医保基金51425.38元，追究刑事责任1起，另一起公安部门正在侦办中，形成多部门齐抓共管的监管格局。

责任编辑：凌芹莉