单许昌：由“租值耗散论”理解“看病难”

　　“看病难”和“看病贵”，已成我们社会的公共话题。患者指责医生开“天价处方”、不收红包就不好好服务；医生称自己有完成考核指标等压力；医院也有压力，其收支是两种经济模式，收入由管理部门定价，而购买医疗器材等支出则实行市场定价；管理部门要考虑到医院的公益性，不得不对医疗市场进行管制；患者也被认为有责任，因为有些患者总是迷信高价药、名声大的医生和医院，从而造成很多大医院人满为患。

　　这样，医生、患者、医院及管理部门各有苦衷，每个参与者似乎都有责任，但最终却很难找到责任主体。那么，是什么样的制度安排导致了“看病难”和“看病贵”？

　　制度经济学有一个“租值耗散理论”可以解释“看病难”和“看病贵”的基本逻辑。美国经济学家约拉姆·巴泽尔认为，由于精确界定一项资产的产权耗费成本非常巨大，那么，就会有一部分财富溢出而进入公共领域。对于这部分财富，市场各参与主体会以各种方式去努力攫取，竞争性地攫取这部分财富需要耗费成本(比如排队等候的时间成本)，就会发生租值耗散。

　　在现实生活中，租值耗散只是一个大致概念，租值不可能完全耗散掉，还有一部分租值被市场参与主体分割。

　　我国诊疗市场定价机制不是根据市场定价，而是受到行政管制。从本质上讲，医生提供的诊疗服务也是一种商品和劳务，其服务定价应遵循市场规律。然而，我国医疗服务主要由政府垄断提供，医生的诊疗服务定价受行政部门管制，是一种非市场竞争化定价。因此，从激励机制上来看，很难从价格上区分医生服务好坏。当前，医生的收入一般包括财政补助以及医院的诊疗收入和药品收入三部分。由于名义工资比较低，很多医生更看重奖金，但是奖金往往来自于市场化的“药价”的激励，而非诊疗服务的激励，因此患者在接受诊疗服务同时还要接受搭售的药。

　　患者到医院就诊通常要付出两部分成本：货币和时间。时间成本主要是排队等候的成本，只要患者获取诊疗服务的边际效用大于其边际成本，理性的患者就会继续排队。在排队配给中，花费在排队的资源并没有被其他人得到，这部分租值实际上纯粹耗散掉了，对整个社会来说是一种净损失。非价格机制下的排队原则增加了患者就诊时间，于是就出现了医院人满为患的现象。

　　当然，诊疗市场的参与双方也会通过调整，使得这种纯粹耗散降低到最低。医生就有动力，采用开大处方和收红包等隐性价格机制，来分割那些未消耗的租值。

　　首先，开“大处方”的实质是医生把受价格管制的诊疗服务和未受价格管制的药品进行捆绑销售，也就是说，医生通过开大处方的办法来规避诊疗服务的价格管制。由于医院一般规定医生的奖金和门诊量相关，医生就有动力去开大处方，分割较多的租值，患者往往不得不接受这种销售模式，所以患者就感到“看病贵”。

　　其次，对诊疗服务的非市场化管制，医生还可以通过降低服务质量来分割租值。其基本逻辑是医生可以通过降低单个患者的服务时间，增加休闲时间来分割租值。在这种情况下，一方面，患者送红包的目的是激励医生增加服务质量；另一方面，排队现象背后存在着时间成本，对于那些时间成本昂贵的患者来说，他们往往愿意支付红包以达到降低排队成本的目的。

　　因此，在当前的制度安排下，医生诊疗服务定价较低，导致了一些医生的流失，并且医生每年数量增加有限，医疗服务供给增长受到限制，从而导致了“看病难”；“以药养医”的开大处方激励机制，和患者期望用红包来激励医生提高服务质量，导致了看病贵。

　　当然，我们不能仅仅从租值耗散角度分析“看病难”和“看病贵”现象，特别是对待排队等候成本，要客观地看待，在现行体制下，排队同样是比较公正有效地解决医疗资源稀缺的办法。

　　自2009年开启，“医药分家”的新医改取得了一定进展。全国政协委员赵平在两会期间称：“国外确实是医药分家，有助于遏制过度用药，但是，国内医务人员的收入没有财政保障，医院医务人员的工资90%靠自筹。”在这种局面下，如果要保障医院正常运行，要么加大财政支持力度，要么使诊疗服务市场化。这可从现实层面遏制医生过度用药和收红包现象，也有利于降低“看病难”和“看病贵”的程度。