河南鲁山养老院火灾调查报告：事故原因、责任认定公布

　　昨日，国家安监总局通过其新闻客户端公布了《河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查报告》，该调查报告已经国务院批复。调查认定，该事故为生产安全责任事故，事故直接原因是鲁山县康乐园老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

　　鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长范花枝等31人已被司法机关采取措施，河南省民政厅党组书记、厅长冯昕，平顶山市长张国伟等27人将受到党纪、政纪处分。

【追责】

31人被司法机关采取措施

27人将受党纪政纪处分

　　调查报告显示，司法机关已对31人采取措施。

　　其中，鲁山县康乐园老年公寓法定代表人、院长范花枝，鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰等7人，因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕；鲁山县民政局原党组副书记、局长刘大钢，鲁山县民政局城福股股长铁九伟等3人，因涉嫌滥用职权罪被批准逮捕；鲁山县公安消防大队大队长梁凯等20人，因涉嫌玩忽职守罪被采取措施；鲁山县卫生局原副局长贺文卿，因涉嫌行贿罪被取保候审。

　　据了解，国务院同意调查报告提出的责任人和责任单位的行政处理建议，对平顶山市市长张国伟、河南省民政厅厅长冯昕、鲁山县县委书记李留军以及河南省公安消防总队党委常委、防火监督部部长韩建平等27名地方党委、政府及有关部门工作人员给予相应党纪、政纪处分；责成河南省政府向国务院作出深刻检查，责成平顶山市委向河南省委作出深刻检查，河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话，河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志。

【调查】

该老年公寓具备资质

起火时现场有4名护工

　　调查报告显示，康乐园老年公寓为民办养老机构，注册资金50万元。该老年公寓设有不能自理区1个（东西向单排建筑），半自理区1个、自理区2个。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人。

　　调查报告称，康乐园老年公寓于2010年12月14日取得平顶山市民政局核发的社会福利机构设置批准证书；2014年1月1日取得鲁山县民政局核发的养老机构设立许可证，有效期限至2019年3月1日。

　　事发当晚有无护工值班？根据媒体报道，有在此居住2年的老人称，这里人太多，服务员顾不过来，“一到晚上就找不到服务员了”。

　　调查报告称，火灾发生时，不能自理区共住有52名老人、4名护工。

【直接原因】

线路接触不良发热

引燃易燃材料

　　调查报告称，事故发生的直接原因是：老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

　　这场大火为何能迅速蔓延，并最终导致39人死亡？调查报告称，主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

　　据调查报告介绍，起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工，并提供夹芯彩钢板材料。经调查，冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。

【间接原因】

运营管理不规范

审批监管不到位等5点

　　一是康乐园老年公寓违规建设运营，管理不规范，安全隐患长期存在。发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收，使用无资质施工队；违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线；未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》要求在床头设置呼叫对讲系统，不能自理区配置护工不足。

　　二是地方民政部门违规审批许可，行业监管不到位。鲁山县民政局从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。2013年12月，鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定，违规给康乐园老年公寓换发了许可证。

　　三是地方公安消防部门落实消防法规政策不到位，消防监管不力。自康乐园老年公寓注册以来，鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查，对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准，底数不清。

　　四是地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力，履行职责不到位。

　　五是地方政府安全生产属地责任落实不到位。

　　调查报告中介绍了事故发生的经过：5月25日19时30分许，康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天，突然听到西北角屋内传出异常声响，两人迅速进屋，发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。

　　赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起轮椅上的两位老人往室外跑，再次返回救人时，火势已大，自己被烧伤，龚改新呼喊求助。

　　由于大火燃烧迅猛，并产生大量有毒有害烟雾，老人不能自主行动，无法快速自救，导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。

　　调查报告称，该事故造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

　　鲁山县人民政府党组成员、副县长，县防火委员会主任刘文强，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

　　鲁山县人民政府党组成员、副县长田汉霖，分管民政工作，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、撤职处分。

　　鲁山县委副书记、县长李会良，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、降级处分。

　　鲁山县委书记李留军，2013年10月至2015年2月任县长期间，未认真履行职责，组织领导全县安全生产工作不力。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

　　平顶山市副市长，市公安局党委书记、局长崔建平，平顶山市副市长李哲，分管民政工作，二人对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。

　　平顶山市委副书记、市长张国伟对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。河南省民政厅党组书记、厅长冯昕，直接分管老龄工作处，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。