泉州70家医院开展单病种结算医保付费方式改革

来源:泉州晚报 2016-01-06 08:45 http://www.mnw.cn/ 海峡都市报电子版

本月16日起——

70家医院开展单病种结算医保付费方式改革

肺癌等44种疾病最高可报销95%

　　记者从市人力资源和社会保障局了解到，为进一步提高参保患者医疗保险待遇，减轻患者医疗费用负担，从本月16日起，在全市各等级医院开展按病种收费方式改革试点，首批包括老年性白内障、子宫肌瘤、计划性剖宫产、肺癌和直肠癌等44个试点病种。

　　单病种结算是指我市城镇职工和城镇居民医保的参保人员，在单病种试点医疗机构住院或特殊病种门诊就医治疗中以病种为计价单位，由医保经办机构和参保人员分别按病种定额的一定比例支付给定点医疗机构的一种结算方式。泉州市病种定额按医院等级、手术方式不同设定，医保经办机构和参保人员分担比例城镇职工为95%和5%，城镇居民为70%和30%。 □本报记者叶舒雯

　　首批试点包括各等级医院共70家

　　此次首批试点医院共70家，包括泉州市第一医院、福建医科大学附属第二医院、中国人民解放军第180医院、泉州市中医院、泉州市正骨医院等三级医院10家；泉州医学高等专科学校附属人民医院、泉州市儿童医院·妇幼保健院、泉州东南医院、惠安县医院、惠安县中医院、永春县医院、永春县中医院、德化县医院等二级医院27家；鲤城区江南街道社区卫生服务中心、洛江区罗溪卫生院、洛江区马甲中心卫生院、晋江市陈埭中心卫生院等一级医院33家。

　　报销范围包括住院（门诊）期间各项医药费用

　　当前，泉州市正积极推进单病种结算医保付费方式改革，市人社局、财政局先后出台了多份文件。试点病种付费定额标准包含患者就诊期间所发生的诊断与治疗费用，即从患者确诊入院（门诊治疗），按规定的临床路径（或治疗方案）接受规范化治疗最终达到临床疗效标准出院（门诊病情控制），整个过程中所发生的化验检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等各项费用。不仅如此，参保患者在择日住院前七天（指自然天数）内，所发生与试点病种临床路径或临床治疗方案有关的检查费用，试点医院应予计入该试点病种付费标准。

　　除超出普通病房床位标准、植入医用耗材超过规定限额以上的费用等明确规定允许另行收费的费用外，医院不得再向患者收取任何其他费用。

　　试点医疗机构就医不受目录限制

　　参保人员在试点医疗机构因单病种就医过程中，所需用药、治疗、检验、检查、手术、麻醉等不受医疗保险药品目录、诊疗项目目录的限制，同时参保人员此次就医次数计入当年度住院次数，也不承担医疗保险基金起付标准费用。

　　对于试点医疗机构执行力度，我市明确试点医疗机构需将全年收治符合单病种诊断且需要手术的全部病人纳入单病种结算，除诊治过程中出现病情严重变化，当其发生医疗总费用超过试点病种付费标准4倍情况外，不得退出单病种结算。试点病种参保患者按规定比例将费用付给试点医院后，直至治愈不需再承担额外费用，超出试点病种付费定额标准以上的费用，由试点医院承担。

　　此外，试点病种付费标准的费用全部视为医保范围内费用，患者按规定比例负担的费用享受大病保险等补充医疗待遇。同时职工医保统筹基金支付超过最高限额的，由商业医疗保险基金承担。