泉州44种疾病试点医保单病种付费结算居民最高可报销70%

来源:闽南网 2016-01-09 17:58 http://www.mnw.cn/

　　闽南网1月9日讯海都记者昨日从泉州市医保中心获悉，本月16日起，泉州70家试点医院就诊的城镇基本医疗保险参保人员，只要病情符合44种试点病种（住院病种、门诊病种）范围的，均可实行医保单病种付费结算。其中城镇职工最高可报销95%，城镇居民为70%。

费用按定额标准包干医院使用

　　试点病种付费，按定额标准包干医院使用。包含患者就诊期间所发生的诊断与治疗费用，即从患者确诊入院（门诊治疗），按规定的临床路径（或治疗方案）接受规范化治疗最终达到临床疗效标准出院（门诊病情控制），整个过程中所发生的化验检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等各项费用。试行期间不再规定可另行收费的医保目录内项目，医院不得再向患者收取任何其他费用。

　　也就是说，参保人员在试行期间所发生的试点病种医疗费用，按付费标准包干给试点医院使用，如超出试点病种付费标准以上的费用，由试点医院承担。泉州市医保中心相关人员介绍称，参保患者在择日住院前七天（指自然天数）内，所发生与试点病种临床路径或临床治疗方案有关的检查费用，试点医院应予计入该试点病种付费标准。参保患者主动要求入住优质病房，超出普通病房标准的部分，不计入试点病种付费标准，应由患者另行支付。

　　试行期间，城镇职工医保相关基金（含医保统筹基金、商业医疗保险基金）和城镇居民医保统筹基金分别承担付费标准的95%和70%，参保人员承担其余部分，出院时直接与试点医院结算。对县级医院已普遍开展的单病种，参保职工和参保居民到市级三级医院（含福医大附属二院）就医的，个人自付比例分别增加3%和5%。

　　试点病种诊治过程中如出现病情严重变化，当其发生医疗总费用超过试点病种付费标准4倍时，试点医院可由经管医生提出申请、科主任初审、医保科复审，经分管院长签字同意后，并与参保患者解除《单病种付费诊疗协议书》，改由非单病种结算费用，并及时向所属医疗保险经办机构报备。

　　开展试点病种诊疗服务时，试点医院应将试点病种的付费标准、治疗方案（临床路径）、进入和退出机制等事项，及时告知患者，并与参保患者签订《医院单病种付费诊疗协议书》。

44种试点病种 70家试点医院

　　44种试点病种包括：老年性白内障、半月板损伤、髌骨骨折、大隐静脉曲张（静脉曲张，下肢）、胆囊结石伴急性胆囊炎（胆石症伴急性胆囊炎）/胆囊结石、儿童先天性心脏病、肺恶性肿瘤、经选择性剖宫产术的分娩/经急症剖宫产术的分娩、腹股沟疝、腹股沟斜疝（未成年人）、肱骨髁上骨折（未成年人）、混合痔、急性阑尾炎、急性心肌梗死、甲状腺恶性肿瘤、甲状腺功能亢进/结节性甲状腺肿/甲状腺良性肿瘤、升结肠恶性肿瘤/横结肠恶性肿瘤/降结肠恶性肿瘤/乙状结肠恶性肿瘤、子宫黏膜下平滑肌瘤/子宫浆膜下层平滑肌瘤/子宫多发性平滑肌瘤/子宫平滑肌瘤、子宫肿瘤（良性）、精索静脉曲张、卵巢囊肿、尿道下裂、鞘膜积液、膝关节病、输卵管妊娠、输尿管结石、锁骨骨折、胃恶性肿瘤、腰椎间盘突出、翼状胬肉、阴道脱垂、直肠恶性肿瘤等。

　　试点医院共70家，其中三级医院10家），分别为：泉州市第一医院、福建医科大学附属第二医院、中国人民解放军第180医院、泉州市中医院、泉州市正骨医院、福建医科大学附属第一医院闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、泉州德诚医院；二级医院27家，包括泉州医学高等专科学校附属人民医院、泉州市儿童医院·妇幼保健院等；一级医院或不定级医院33家，包括鲤城区江南街道社区卫生服务中心、洛江区马甲中心卫生院等。（海都记者曾小琴）

责任编辑：吴雅娟