三明市违法违规使用医保基金典型案例曝光

来源:东南网 2025-01-02 11:50 http://www.mnw.cn/

　　近日，三明市医疗保障局通报两起违法违规使用医保基金典型案例。

　　三明某眼科医院超平台限价采购人工晶体案

　　2024年3月，三明市医保部门根据举报线索对三明某眼科医院有限公司进行核查，稽核人员通过现场检查、查看监控视频、比对诊疗数据和采购票据等方式进行检查，发现该院未执行三明市药品耗材采购有关政策，采购的单焦点晶体价格大幅超过三明市联合限价采购平台同种晶体价格，造成医疗保障基金损失。依据《三明市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》的有关规定，对该定点医疗机构作出追回违规费用205万元并进行限期整改的处理。目前，违规使用的医保基金已全部追回。

　　男子隐瞒第三方责任骗取医疗保障基金被追刑责案

　　2024年4月，根据群众投诉举报，宁化医疗保障局对王某明涉嫌骗取医疗保障基金线索进行了调查。

　　经查，2022年11月14日，王某明在福建省明溪县一废弃工厂回收电线时，因电线杆斜拉线被剪断，从高空坠落受伤，后在三明市第一医院等医院住院治疗，产生医疗费27762.80元。王某明隐瞒劳务受伤真相，虚构从树上坠落事实，违规报销应由第三方责任人承担80%责任的医疗费用11105.12元。2024年5月，当地医保部门依法将线索移交公安部门立案侦查。

　　2024年10月28日，宁化县人民法院判处被告人王某明犯诈骗罪，拘役四个月，并处罚金人民币三千元。并向医保部门返还骗取的医疗保障基金11105.12元。

　　隐瞒第三方责任报销医保费用的行为属于典型的欺诈骗保行为，骗取的基金达到一定数额后将被追究刑事责任。王某明陈述虚假事实，将本应由第三方负担的费用转嫁医疗保障基金支付，严重侵犯了社会公共利益，理应受到刑罚。参保人员如发生第三者责任事故，请按规定向责任人追偿，切不可抱有“重复补偿”的错误思想最终由受害者变成了犯罪者。（记者肖晓敏）

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责任编辑：李晓灵