宁德市本月15日启动大病保险“一站式”即时结算
8月15日零时，宁德市将启动城乡居民(新农合)大病保险“一站式”即时结算。届时，参保患者住院和门诊特殊病种政策范围内医疗费用符合大病保险规定的，可在定点医疗机构通过社保卡(合作医疗证)、身份证等材料即时结算。日前，市卫计委、中国人寿宁德分公司联合制定《宁德市城乡居民(新农合)大病保险“一站式”即时结算实施办法》，明确相关事项。
对象为城居保(新农合)参保人员
据悉，城乡居民(新农合)大病保险“一站式”即时结算是指在城乡居民医保(新农合)即时结报的基础上，依托城乡居民医保(新农合)信息系统，对持有相关有效证件、符合条件的参保患者，在定点医疗机构住院、门诊特殊病种就医和县级城乡居民医保(新农合)经办机构(或其乡镇代办机构)报销时按规定予以大病保险理赔的服务方式。实行大病保险“一站式”即时结算的定点医疗机构范围为相关省级和市内各级城乡居民医保(新农合)定点医疗机构。
城乡居民(新农合)大病保险理赔对象为，宁德市城乡居民医保(新农合)参保人员。城乡居民(新农合)大病保险理赔范围为，2016年1月1日至2016年12月31日，参保人员个人住院和门诊特殊病种就医实际发生的、基本治疗所必需的累计可赔付医疗费用(含参保人员跨年度住院可赔付医疗费用)，涵盖现行的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。
需要注意的是，城乡居民(新农合)大病保险具有报销时效。参保人员2016年度符合大病保险条件的医疗费用，理赔受理截止时间为次年3月31日。
大病保险起付线为6万元
可获得多少理赔，是符合条件参保人员普遍关注的一大焦点。实施办法明确，大病保险的赔付标准为，2016年度城乡居民(新农合)大病保险起付线为6万元(含起付线和个人自付比例部分)，承保额度44万元(政策范围内医疗费用)。
大病赔付实行分段分比例报销：参保人员政策范围内医疗费用在6万元至12万元(含)之间的，赔付比例为60%;参保人员政策范围内医疗费用在12万元至20万元(含)之间的，赔付比例为70%;参保人员政策范围内医疗费用在20万元至50万元(含)之间的，赔付比例为80%。
城乡居民医保(新农合)报销补偿和城乡居民(新农合)大病保险理赔总额原则上不超过参合患者当次住院或门诊就医总费用。
那么，符合条件的参保人员如何进行理赔?根据实施办法，在城乡居民(新农合)大病保险“一站式”理赔程序方面，参保患者住院和门诊特殊病种政策范围内医疗费用符合大病保险规定的，在定点医疗机构通过社保卡(合作医疗证)、身份证等材料即时结算。
在定点医疗机构不能即时结算的，先由参保患者垫付，待出院和就医结束后，参保患者按当地城乡居民医保(新农合)有关规定，相关材料交由城乡居民医保(新农合)经办机构理赔。（记者 吴宁宁）
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