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南安一保险公司使用废止标准签合同 工人9级伤残不理赔

来源:南安商报 2014-09-26 11:33 http://www.mnw.cn/ 海峡都市报电子版

  今年4月,位于英都镇的福泉集团有限公司一名工人在工作时被机器轧伤手指,并被鉴定为9级伤残。但中国平安保险泉州分公司却拒绝理赔,理由是该工人的伤残程度没有达到合同的规定。福泉集团有限公司相关负责人曾先生发现,保险公司合同中所使用的伤残评定标准是旧的。也就是说,保险公司用过时的标准与他们签订合同。

  昨日,曾先生拨打热线电话0595-26531010反映了上述情况,他认为该保险公司涉嫌“合同欺诈”。

【事件】新标准今年1月施行3月所签合同仍用旧标准

  昨日下午,曾先生向记者提供了他们公司与中国平安保险泉州分公司签订的合同。记者看到,该份保险合同的险种为短期健康保险和意外伤害保险,生效日期为2014年3月4日。曾先生说,他们公司总共为200多名员工购买了该保险,保费总计3万元左右,有效期一年,每名工人的保额为10万元。

  记者在合同中找到了人身保险残疾程度与保险金给付比例表,下方注明保监发[1999]237号。这份比例表明确了7个伤残等级、34项残情条目,以及相对应的给付比例。

  “国家工伤鉴定标准有10个级别,为什么8-10等级不予赔付?”曾先生说,他之所以质疑平安保险,是因为太平洋保险对这些较低等级的伤残也给予赔付。

  曾先生查阅资料,找到了2013年6月中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》(以下称《标准》),以及一份中国保监会2013年6月4日发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(以下称《通知》)。

  2013年6月发布的《标准》,将7个伤残等级、34项残情条目,“扩容”到了10个伤残等级、281项残情条目,并于2014年1月1日正式施行。

  “我们与平安保险签订合同的时候,新标准已经开始施行了,可是平安保险还用已经废止的旧标准来和我们签合同。”曾先生愤怒地说,他咨询过律师,平安保险这种行为涉嫌“合同欺诈”。

【律师】保险公司涉嫌“合同欺诈”可通过诉讼途径维权

  记者随后电话联系了与曾先生对接的中国平安保险泉州分公司理赔部陈经理。

  对于为什么合同中使用的标准是1999年的,陈经理表示,他只负责理赔,合同方面的事情他不清楚,理赔方面,他们现在执行的是最新标准。

  “福泉工人工伤,鉴定为9级伤残,为什么不能得到赔付?”陈经理称,工伤鉴定标准和赔付标准是不同的概念,该工人虽然工伤鉴定为9级伤残,但还是没有达到他们的赔付要求。

  平安保险的行为是否涉嫌“合同欺诈”?工伤伤残等级鉴定标准能不能作为保险赔付标准?

  福建正成功律师事务所律师苏朝生表示,根据曾先生所遇情况可以判定,平安保险的行为存在“合同欺诈”嫌疑。双方签订合同前,新的《标准》已于2014月1月1日正式施行,但是保险公司却在合同条款中约定理赔标准适用1999年的《标准》。

  此外,在《通知》上已经明确,中国保监会《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》(保监发[1999]237号)同时废止,且根据《通知》相关精神,新《标准》将以保险行业自律方式在全行业推广使用,保险责任涉及意外伤残给付的个人保险及团体保险可适用本标准。但是,平安保险于2014年3月与福泉集团签订保险合同时却照样适用旧标准,并以种种理由推脱,拒绝理赔,该行为已经构成根本违约,严重损害了福泉集团的合法权益。福泉集团可以根据其投保情况,通过诉讼途径进行维权,并要求平安保险依法赔偿损失。(记者 邹思敏)

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