商业健康险和医保如何配合

N本网记者 吴秀娜

　　这几年，医保最高支付限额不断上调，还有没有必要购买商业健康保险、如何利用商业健康险有效补充社会医疗保险的不足，已成为很多人关心的问题。详细答案，本期《理财周刊》一一为您解答。

医保支付额度提升

　　3月份，泉州市召开的全市经贸、科技、劳动保障、安全生产工作会议透露，今年，泉州市职工医保最高支付限额将提高至8万元，加上城镇职工商业补充医保，市民最多可享受23万元的医保报销。

　　记者从泉州医保管理中心网站了解到，2008年泉州市职工医保最高支付限额从原来的50000元上调到57000元，2009年则进一步上调至60000元，逐年上升。目前泉州市职工医保的最高支付限额为72000元。

　　一家在泉保险公司企划部负责人之一黄女士指出，业界曾做过统计，目前大多数重大疾病的治疗费用一般为20万元乃至更多。若这一政策最终落实，个人最终可以享受最高达23万元的医疗保障，额度已经能初步满足这个费用标准，当然是一个利好消息。但同时也引发了不少疑问：既然医保能够提供的最高支付限额基本上已经能达到目前大多数重大疾病的治疗费用水准，那么我们个人是否需要再投保商业重大疾病险？｜

医保涵盖更多病种 商业险弥补额度

　　业内人士介绍，目前的商业健康险，主要分为商业重疾险、报销型医疗险和津贴型医疗险。商业险和医疗险都是个人生活中不可缺少的，二者不可互相替代。

　　“遇到重大疾病时，在报销额度上，相对于商业重疾险，医保对用药、治疗过程比较‘挑剔’。”业内人士指出。

　　据悉，医保在报销额度上的“挑剔”体现在以下几个方面：

　　一是医疗保险有一个医保基本用药目录，在目录内的药品可由医保报销，但目录外的药品（也就是自费药品，通常为新药、贵药、特效药等）不予支付,而且医保对于自费诊疗项目不予报销。

　　二是医保有封顶线，且个人需自负一定比例。据悉，社会医保中个人自费的比例在不同的费用项目中不同，如甲类药自负10%，乙类药自负20%。而且，医保通常都设有最低标准起付线，低于起付线的医疗费用全部由病人自费，超过起付线的费用由医疗保险机构偿付。

　　业内人士指出，虽然医保“封顶线”正逐渐提高，但由于有这些限制性条件，参保人员需要自费承担的金额不低，若染上重疾，需要使用大量的特效药、进口药、进口器材等，实际上自费部分的比例还是比较高的。因此个人很有必要利用商业保险来弥补医保的不足。以记者接触到的一个实际案例为例，市民黄先生，因患癌症，花了医疗费40多万，通过医保他只能报销十多万，剩下的二三十万他只好通过商业健康险来给付。

　　“目前大多商业重疾险是定额给付型，一旦被保险人被确诊为患上了保险合同约定的重大疾病，就可以向保险公司申请理赔金，保险金与保险额度有关，与实际发生的医疗费用关系较少。”太平洋人寿泉州中心支公司理财经理陈岚英说。因此，用商业保险来弥补社会医疗保险额度的不足非常有必要。

　　“另一方面，商业重疾险只针对特定疾病进行赔付。而社会医保在投保人住院发生费用后，若达到最低标准起付线，就可以按规定报销。”上述业内人士黄女士指出。因此，在适用的病种上，医保的保障范围比商业保险更广泛。“商业重疾险的核赔标准，是比较严格的。它只能针对合同约定的病种进行赔付，而且每个病种的定义比较严格，一般都有多种赔付级别，有较多的限制条件。”

“超社保”医疗报销更多费用

　　目前，随着越来越多的人被纳入社会基本医疗保险保障范围内，多数费用报销型的商业住院医疗险由于承担的补偿责任仍停留在社保规定的报销范围内，因此，引发了不少人对它的价值的怀疑。

　　据悉，通过费用报销型医疗险，个人在从社保或其他社会福利机构取得赔偿后，保险公司给付剩余部分。社保不能报销的它也同样不能报销。

　　但目前，已有部分保险公司开始推出“超越社保范围”的费用报销型医疗险，报销费不受医保范围限制。业内人士建议，可以利用这类产品来弥补社保的不足。记者了解到，目前太平洋保险人寿的安泰“附加住院补偿保险”、太平人寿“高诊无忧”终身医疗保障计划、人保健康“守护专家住院费用险”等都是突破社保医疗费用报销瓶颈的险种。

津贴型医疗险：“不看社保脸色”

　　在三种商业医疗险中，津贴型医疗险是独立于社保之外的险种，在理赔时不必看社保“脸色”，与被保险人到底花了多少住院费用无关。这类产品主要是对生病住院后产生的损失进行补偿。

　　购买了津贴型医疗险的个人，只要住院或者手术，就可以按照合同约定的每日住院津贴额，凭被保险人的住院、出院及诊断证明等材料到保险公司进行理赔，也不需住院费用发票，只要按照住院天数累积给付就可。